レンタルサーバー解約フォーム

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お申込み内容
ご利用ドメイン名＊	"www"は不要です。必ず".com"・"co.jp"などを記入してください。例：wrixon.ne.jp
ご解約プラン＊	ご解約希望の共用ホスティングプランを選択して下さい。（※選択してください。）
解約の理由	今後の参考にさせていただきますので、ぜひお聞かせ下さい。

申請者情報記入欄
お　名　前＊	例：日本　太郎
お　名　前＊ (ふりがな)	例：にほん　たろうお名前の読みを全角ひらがなで記入して下さい。
組織名 (法人契約・商用利用の場合のみ記入 )	例：有限会社リクソン商事法人名等を略することなくご記入して下さい。
組　織　名 (ふりがな)	例：ゆうげんがいしゃりくそんしょうじ組織名の読みを全角ひらがなで記入して下さい。
解約希望日＊
パスワード＊	初期パスワードを記入してください。
Emailアドレス＊	(弊社からのご連絡用のEmailアドレス)
Emailアドレス＊ (確認用)	確認用にもう一度入力して下さい。